93年北方航乌鲁木齐空难:飞行员水平低下、听不懂警告,12人遇难

93年北方航乌鲁木齐空难:飞行员水平低下、听不懂警告,12人遇难

1993年11月13日,中国北方航空6901号(CJ6901)航班执飞沈阳至北京、乌鲁木齐航班,在乌鲁木齐机场进近时,因飞行员操作失误失事,导致飞机坠毁在距离乌鲁木齐地窝堡跑道2.2公里的农田里。事故导致12人遇难,90人幸存。

执飞CJ6901号航班的飞机为麦道MD-82型,注册号B-2141。出厂日期为1991年12月31日,机龄2.5年,累计5007飞行小时、2698起降循环。B-2141号搭载2具普惠JT-8D-217A发动机。一号发动机累计4997小时、2671次循环。二号发动机累计4999小时、2733次循环。

CJ6901号航班机长53岁,他在1988年9月改装飞行MD-83客机,此前曾飞过运-5、伊尔-14、三叉戟客机,累计飞行15296飞行小时。副驾驶53岁,他在1989年4月改装飞行MD-83客机,曾飞过里-2、三叉戟飞机。总飞行时间4620小时。第二副驾驶30岁,他之前在空军飞轰-5,总飞机时间累计1053小时。机械员47岁,1989年改装飞行MD-83客机,他曾飞过里-2、安-24、三叉戟飞行,总飞机时间为14046小时。

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11月13日,B-2141号机8点11分从沈阳起飞,9点50降落北京首都机场。11点06分又从北京起飞,一共搭载102人,包括92名乘客和10名机组成员。预计下午2点55分降落在乌鲁木齐。

下午2点33分,CJ6901号航班联系上乌鲁木齐空中交通管制部门。2分钟后,管制员告诉飞行员地窝堡机场的降落条件:“场压947百帕,高度表拨正值1024百帕,温度-3℃,地面静风,向西落地”飞行员回复收到。

乌鲁木齐地窝堡国际机场位于新疆省会乌鲁木齐西北方向16公里处,启用于1973年,在1980年代就是中国四大机场之一,现在依然是全国八大区域枢纽机场之一。机场拥有一条3600米长跑道(07/25)。

下午2点51分,CJ6901号航班报告建立盲降,高度600米。管制员要求飞行员按照盲降程序进近。地面人员通知飞行员,机场能见度约1.5公里,跑道头的雾相对较浓。

下午2点53分30分,飞机撞到高压线后,坠毁在乌鲁木齐地窝堡机场东延长线2公里处。机上102人中,有12人不幸遇难,其中包括4名机组成员。

事发后调查人员发现,飞机烧毁后的残骸散落长150米、宽60米的区域内。现场东面98米有5根1万伏高压线穿过,飞机撞断了其中一根。飞机左侧机翼有和高压线碰撞的痕迹。

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图、B-2141号机飞机事故现场残骸分布图

调查员从现场找回“黑匣子”后,并未在飞行数据记录仪(FDR)中找到事故原因,而且在事发前,发动机一直处于正常状态。但他们很快在驾驶舱语音记录仪(CVR)中发现问题。

下午2点34分。塔台向飞行员通报:“场压947百帕,高度表拨正值1024百帕,温度-3℃,地面静风,向西落地”。机长在调整高度表时,对调至947还是1024产生了疑惑。

飞行员将管制员提供的修正海平面气压(QNH1024百帕),错误理解为场面气压(QFE),并进行了错误的高度表调整。导致机长位高度表数值高出飞机实际离地高度2128英尺(约648米)。修正海平面气压是航图中标注的机场数据,机场起飞、爬升、下降和着陆,都需要以修正海平面气压为标准来拨正高度表,以确保所有起降的飞机都使用同一标准来测定飞行高度。

高度表设置错误,让机长误以为飞机飞行高度过高,并按照错误的高度指示打开了自动驾驶仪系统垂直速度模式,并离开了下滑道。虽然右侧高度表的读数正常,但副驾驶并未发现机长的错误操作。

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飞机的地面迫近警告系统(GPWS)发出两次”GLIDE SLOPE”(低于下滑道)的警告信息,该系统自动切断了自动油门系统,这迫使飞行员去处理自动油门的问题,他们用1分钟也没有接通自动油门,但极大地分散了注意力。

飞行员重新关注飞机进近情况时,GPWS发出“Pull Up”(拉起)的警报声,有人问:“啥玩意?”。随后驾驶舱又传来3次“Pull Up”警报声,机长问:“Pull Up怎么回事?”。机械员回复说:“小心点”。驾驶舱中的4个人都没弄明白是要“拉起”的意思。

当飞行员发现飞机下降高度过低的时候,他们打开了自动驾驶垂直导航的“高度保持”模式,此时飞机将自动调整姿态,并增大了飞机迎角,但是自动油门处于断开模式,且处于慢车位置。飞行员也没能及时加油门,导致速度骤减,造成飞机抖杆失速,最终撞上地面的高压线。

事故报告指出,北方航空6901号空难的主要原因是由于左座设置了错误的高度表,将修正海压当作了场压。飞行员也没有按照盲降指引进近,而是盲目下降高度。而在当时的环境条件,低空高度具有结冰条件,飞行员目视飞行受限,机组成员中又没有人听懂近地警报的意思,当他们发现高度过低时,根本来不及复飞。

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北方航空6901号航班的事故教训是深刻的。1、飞行员航空理论水平低下,左座对场压和修正海压的概念都没有搞明白。机组讨论了2分钟,还是将高度表调错了。这表明飞行员放单标准低,要求宽松。

2、飞行员连警告信息都听不明白。当飞机低于下滑道时,机组对救命的“Pull Up”警告信息充耳不闻,导致白白浪费了挽救事故的最佳良机。

3、机组资源管理形同虚设,右座的教员并没有发挥作用。

4、管制员用语不规范,不简练。当时管制员通报称:高度表拨正值是一个统称,并不是某一具体的高度表拨正值。不规范的管制信息,会给飞行员带来很大迷惑性。

机组有几次避免空难发生的机会,他们都没有抓住,最终导致了灾难的发生。

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事故报告同样对安全措施提出建议。

1、加强航空理论学习。飞行员因对高度概念混淆而导致空难发生,是应该完全予以避免的。现阶段我们对航空理论的重视程度也不够,导致某些飞行员的理论水平很低,对很多基本概念搞不懂、吃不透,成为影响安全的一大隐患。

因此,当务之急是加强飞行员的理论学习。这就要求飞行员不仅需要熟练掌握飞行驾驶技巧,还需要具备扎实的理论知识,以提升对现代化设备的操作和处理特殊情况的能力。

2、熟练掌握设备的使用方能,理解工作原理。CJ6901号航班事故是由于飞行员听不懂警告信号,而错失时机导致一等事故发生,教训非常惨痛。因此需要各飞行单位要很好的学习此次事故,加强飞行员对设备的学习和训练,不仅知其然,还要知其所以然。防止类似事故发生。

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3、加强机组成员的协同配合。近年来历次重大事故基本都和机组协作配合不佳相关。因此需要采取强有力的措施,加强飞行教员和责任机长的培养。

4、管制员的管制规范化。为了避免类似CJ6901号航班事故中的高度问题,此后,管制员一律使用场面气压(QFE)信息。只有当飞行员提出要求时,才能提供修正海平面气压(QNH)。某些国外飞行员不熟悉我国的相关规定时,必须向其表明在过渡高度和以下,使用的均为场压高度。

5、不要分散机组精力。飞机起飞和降落阶段是飞行员精力最集中的阶段,管制员在指挥时,尽量不问或少问和飞行无关的事儿,以免飞行员分心。