99年温州特大空难:机务装错螺母,图154粉碎解体61人遇难

99年温州特大空难:机务装错螺母,图154粉碎解体61人遇难

1999年2月24日,中国西南航空4509号(SZ4509)执飞成都至温州航线,执飞航班的图-154客机因维修事故导致客机粉碎性解体,坠落在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村农田里,事故导致61人遇难。

2月24日,执飞SZ4509号航班的机型为图-154M,注册号为B-2622,出厂日期为1990年8月。累计飞行时间14135小时、7748起降循环。图-154设计使用寿命为15个日历年/3万飞行小时/15000次起降循环,先到为准。B-2622号机曾在1995年4月~9月赴俄罗斯完成首次大修。

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SZ4509号航班的机长是姚福臣,37岁,他总飞行时间4054小时,其中图-154型为1962小时。副驾驶是薛冒,28岁,他总飞行时间4190小时,其中图-154型为3690小时。飞行领航员是郎占锋,46岁,他总飞行时间为12497小时,其中图-154型为5068小时。飞行工程师是郭树铭,51岁,他总飞行时间为16373小时,其中图-154型为2781小时。

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2月24日,SZ4509号航班一共搭载了50名乘客和11名机组成员。下午2点35分,飞机从成都双流机场起飞。飞机巡航高度11400米。下午4点19分,SZ4509号航班报告高度5700米,联系温州塔台下降至2100米。

温州塔台指挥SZ4509号航班下降至1200米(场压高度)过东山导航台。2分钟后,塔台继续指挥飞机下降到700米,并建立盲降报告。飞行员回复管制员信息后,SZ4509号航班便失去了联系。

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事后有目击者表示,他们看到飞机在最后阶段越过一排楼房后,坠毁在地面上。坠机后飞机发生爆炸起火,并引发了冲天浓烟。SZ4509号航班坠机地点位于瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米,距离温州机场只有27公里。

事故发生后,当地消防大队立刻展开事故救援。救援队员发现坠机后,地面形成一个直径约15米、深3~4米的大坑,周围的泥块都堆了2米高,方圆500米范围内都是飞机残骸。大量航空燃油流了一地,而且是流到哪里,烧到哪里。

消防队员经过2小时的艰苦战斗才完全熄灭明火。遗憾的是,事故导致61人遇难,没有人生还。

中国民航局成立调查组接手了后续调查工作。调查员发现左右两个机翼平直插在地面上,坑的两侧还形成了沟槽,旁边散布了大量飞机残骸。根据测算飞机机头以100°的姿态坠地。平尾整流锥散落在坑外8米处,水平安定面则从根部断裂。飞机驾驶舱和机身都呈现碎片化,大部分飞机残骸和飞行员遗物都散落在坠机点的前方和两侧。

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飞机的3号发动机反推器陷入坑底2~5米,更深的地方还挖出了1号发动机和2号发动机。发动机残骸显示,坠机发生时2号和3号发动机处于运转状态,1号发动机处于关闭状态。起落架已经放出。

调查员很快从事故现场发现了飞机“黑匣子”,其中飞行数据记录仪(FDR)虽然外观完好,但磁带断裂成3截,内部还有油液。驾驶舱语音记录仪(CVR)则受损严重,外壳变形破损,内部有大量油液,磁带多处断裂。

CVR记录显示,16点02分,飞机飞越上饶前,飞行员发现驾驶杆位置太过靠前。5分钟后,机长要求旅客和乘务员挪到前排。

16点16分,机长姚福臣说:“一加油门,机头就翘起来。杆的位置和舵面位置不一致。”后来他发现驾驶杆都顶到底了,飞机还没有下降率,而且杆力很轻。

姚福臣发现驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机时,阻尼器断开的感觉。所以机长姚福臣要求副驾驶薛冒在放出襟翼时多加注意,发生异常时要稳住飞机。

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16点30分04,飞行员放出了起落架,并准备放出襟翼。5秒后,飞行员便大喊:“收起来!”

CVR中传出乒哩乓啷的声音,警报器也发出“迎角或过载大”的提示,同时近地警报声音也响起。飞机在飞行员:“拉起来!”的声音中坠毁。

调查员从CVR信息中,发现SZ4509号航班的俯仰系统发生故障,这也是导致飞机失事的直接原因。

B-2622号机的FDR型号为MCPП-64M,这是前苏联产的磁带式记录仪。由于磁带破损,调查组将FDR送到独联体航空委员会进行解码。

解码信息显示,16点01分时SZ4509号航班在9600米高度巡航。飞机在自动驾驶仪操纵中开始下降,舵机在7秒内从0°调整至14°。效应机构(MЭT)滞后3秒,从+6°调整至+18°。操纵杆从+2°转至+6°。但是舵面没有变化。

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飞行员发觉杆位靠前,驾驶杆和舵机活塞杆移动幅度虽然很大,但是升降舵没有变化。这表示135摇臂和Л3拉杆的连接螺栓处于断开状态。

调查员找回飞机升降舵操纵系统舵机、支座、助力器、拉杆和摇臂等部件进行详细研究。他们发现垂直尾翼上方的摇臂不正常,这是一种三角摇臂,中间为固定支点,上方通过о拉杆连接升降舵助力器,下方则通过Л3拉杆和驾驶舱俯仰操纵系统连接,其中螺栓、花螺母加开口销是主要的连接部件。

调查员根据“黑匣子”的信息分析,B-2622号机的螺栓脱落前,飞机处于正常状态。螺栓脱落后,人工和自动驾驶仪都失去了对飞机升降舵的控制。飞行员虽然察觉到飞机俯仰操纵失常,但由于飞机重心变化不大,机组将乘客前移,并放出扰流板后,飞机勉强保持下降姿态。

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飞行员放出起落架后,飞机姿态开始向下倾斜,飞行员试图拉杆保持飞机高度,但升降舵控制系统失效,导致飞机继续向下倾斜。飞行员开始加大拉杆力度,由于135摇臂和Л3发生碰撞,联动升降舵向上偏,飞机姿态猛烈上仰。此时飞行员又猛烈推杆,导致升降舵快速向下偏转,飞机以俯冲的姿态坠向地面。

调查员惊讶地发现,B-2622号机的о拉杆和摇臂是通过自锁螺母连接,而没有采用规定的花螺母加开口销,螺母比螺栓的尺寸还大。同时135摇臂和Л3拉杆处于断开状态,连接的耳片附近有严重磨痕,导致飞机升降舵操纵系统失效。最终B-2622号机在温州机场进近过程中失事。

值得一提的是,尽管调查组做了大量调查工作,仍不能确定是在俄罗斯大修,还是在西南航空公司维修中,在拉杆和摇臂连接处安装了自锁螺母。

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西南航空4509号航班事故充分暴露出西南航空公司安全管理方面的问题,尤其在经历较长时间平稳运营后,航司领导滋生了麻痹思想,看成绩多,看问题少,并存在盲目乐观情绪,不能很好的处理安全和生产、安全和效益的问题。运营中即便发生一些事故症候,西南航空也没有向相关部门汇报。

西南航空的主要领导并没有落实民航总局思想、精力和工作的“三到位”要求。公司领导忙于日常事务,疏于基层管理。而基层干部也是放松管理,导致规章制度形同空文。西南航空成都飞行部的某些飞行员追求物质享受,讲待遇不原则,组织纪律性和飞行作风都很差。

机务维修方面也是问题重重。例如1999年4月,某机务对B-2832号机更换06号单元时,工作未完成,中途受伤就离开现场,导致发动机高级齿轮箱后定位保险螺栓没有拧紧,而这些项目也没有其他人复检。第二天飞机带着安全隐患就执飞成都至北京、贵阳航班了。贵阳机务在检查飞机时才发现螺栓未拧紧现象。而事后,维修厂仅对当事人进行了处分,并没有举一反三,建立避免发生类似事件的规章制度。

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调查组给西南航空4509号航班事件列出5条安全措施建议:

1、需要正确认识俄制、国产飞机与英、美飞机设计的差距,需要针对各项机型特点制定维护规则。例如苏制图-154客机升降舵子系统,在舵机前是两套操纵系统,分别是自动驾驶的电信号和人工的杆操纵。而在舵机后面则是一套操纵杆系统。英美飞机升降舵操纵和其子系统均能直接控制升降舵助力器。因此需要对俄制飞机采取有针对性、可靠性高的维护方法。

2、正确认识到俄制和英美飞机在维护、维修方式的差异。俄制飞机维护、维修方面主要依靠经验,机务除了使用工卡外,还需要充分了解相关内容,平时的经验积累也很重要。而英美则是程序型。只要机务人员严格按照流程行事即可。

3、航空公司需要深化维修工程管理工作。认真吸取“2·24”事件的经验和教训,完善各种工艺卡。不折不扣地执行维修工作单制度。

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4、加强维修生产管理。合理安排人员、维修、定检计划、器材、维修工时。维修工作中的必检项目要落实到专人检查,对违章现象要严肃处理。

5、加强相关人员培训。“2·24”事故的教训之一就是缺乏对的培训,尤其是需要注重维修基础知识的培训。强调定检的关键环节和工作要点,要使相关人员吃透工作内容和工作目的,做到真正有效的维修。