恶劣环境飞行员处置不当撞山,129人遇难:02年国航釜山空难

恶劣环境飞行员处置不当撞山,129人遇难:02年国航釜山空难

中国国际航空129号(CA129)号航班是从北京首都国际机场飞往韩国釜山金海国际机场的定期航班。2002年4月15日,执飞航线的波音767客机,盘旋进近准备着陆时,坠毁在釜山附近的小山坡上,事故导致机上166人中的129人遇难。

4月15日,国航129号航班一共搭载了166人,包括155名乘客和11名机组成员。航班机长是吴新禄,30岁。1994年7月吴新禄从中国民航飞行学院毕业加入中国国际航空公司。2001年11月,吴新禄正式升任机长。他一共累计6497飞行小时,其中波音767型为6287小时。

副驾驶是高立杰,29岁,他毕业于空军飞行学院,1993年9月加入国航。他一共累计飞行5295小时,其中波音767型为1215小时。第二副驾驶是候向宁,27岁,他也是毕业于中国民航飞行学院,1997年加入国航。候向宁一共累计1775飞行小时,其中波音767为1078小时。

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执飞国航129号航班的飞机是波音767-200型,注册号为B-2552。在波音埃弗里特工厂生产,机龄16.5年。1985年10月加入中国民航总局机队,1988年7月加入国航机队。B-2552号机累计飞行40409小时、13844个飞行循环。飞机搭载两具普惠JT9D-7R4E发动机,左发运行29151小时,右发运行31026小时。

15日早晨8点37分,国航129号航班从北京首都机场起飞。飞机经过2个小时飞行后抵达釜山金海机场附近。当时金海机场正在下小雨,而且还笼罩着一层薄雾。

11点16分,金海机场进近管制员向国航129号发布指令,要求后者使用仪表着陆系统,向36L跑道进近在目视盘旋至18R跑道。当时指挥的管制员还处于见习期,并未取得韩国建设交通部颁发的执照,管制员对波音767的特性不怎么熟悉。

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图、釜山金海机场

当时国航129号航班正确的下降高度应该是335.5米,管制员错误地要求航班下降至213.5米。后来飞行员尝试在18R跑道使用目视盘旋方式降落时,飞行员过于关注当时的环境状况和塔台通话,而没有注意到飞机已经飞出了保护空域。当飞行员发现问题时,飞机已经来不及复飞。

11点21分,国航129号航班坠毁在机场附近的山上。飞机的右侧机翼撞上一棵树,飞机触地后断裂成数截,飞机的右翼、尾翼、和发动机分离。飞机摧毁了几棵树和12个坟墓后撞停,飞机随后引发了大火,很快便吞噬了驾驶舱和机身前段。火势凶猛,温度极高,甚至熔化了机身中的铝材和其他金属。

中国国际航空公司是我国唯一的载旗航空,运营记录保持完好,从未有重大事故发生,而这一纪录在釜山终结。救援人员经过清点,仅从事故现场救出37人,有129人不幸遇难。

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事故发生后,韩国航空事故调查委员会(KAIB)根据《大韩民国航空法》开始独立调查,中国和美国同样派调查员参与事故调查。

调查员走访幸存者得知,空难发生地没有任何征兆,撞击发生时飞机发生剧烈振动和声响,客舱中的行李箱四处滑落,座椅也被推向前方。客舱中一片漆黑,很快便涌入火焰和烟雾。大多数乘客都失去了意识,有的乘客肢体还被压在前方的座椅下。

坐在客舱右侧的乘务员表示被某个东西压住了,他尝试打开舱门却无法找到手柄。幸存者从客舱中逃出后,事故现场还发生了多次爆炸事故,火焰冲天。而韩国乘客则表示,出发前乘务员仅使用中文和英文广播。

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调查组发现,金海机场在秋冬季节盛刮北风,在夏季则盛行南风。由于机场南部靠近大海,因此能见度会受到海雾限制。在金山机场18R跑道北部的山区,则常刮南风,会导致形成大量低空云雾和降水。事发时,当地天气环境比较恶劣。韩国气象资料显示,积雨云覆盖了从釜山到日本的大面积区域,当时还在缓慢向东移动,而且金海机场南部海域山空有很厚的云层。金海机场的阵风高达16节。

2002年11月25日至26日,KAIB在釜山召开听证会。KAIB、韩国民航安全局、大韩民国空军、中国民航局、国航、美国国家运输安全委员会、波音公司、普惠公司、韩国航空公司飞行员协会、遇难者家属和媒体出席了听证会。

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2005年5月,KAIB发布国航129号航班事故调查报告,报告指出事故原因包括:

1、当国航129号航班飞行员执行目视盘旋进近时,并没有注意767宽体机着陆的最低适合天气。并且进近简令中并没有包括国航飞行和培训手册中规定的复飞等项目。

2、飞行员的机组资源管理糟糕,在向18R跑道盘旋进近过程中丧失位置感,从而导致飞行员飞出盘旋进近区,延迟了三转弯。

3、飞行员向18R跑道盘旋进近看不清跑道时,并没有进行复飞,导致飞机撞上高地。

4、在飞机撞击前5秒,副驾驶曾建议机长复飞,但机长没有反应,副驾驶也没有执行复飞程序。

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KAIB发布事故报告后,中国民航航空安全委员会并不能完全接受最终报告草案的第二稿。双方进行了四次技术会谈,仍未就某些内容达成一致意见。因此KAIB将中方的意见附在报告之后。

中方调查组认为导致国航129号航班事故的原因包括:事故发生时,釜山金海机场有低云,并伴随着降水,能见度也不好,三边顺风也大,机场北部山区被云所覆盖。

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飞行员在向18R跑道做盘旋进近时处置不当,没有准确掌握三转弯的时机,导致飞机飞出盘旋进近保护区时,在失去连续目视参考时,看不到跑道的前提下,仍没有采取复飞措施。

当雷达出现MSAW报警时,管制员也没有向飞行员提出安全警告,管制员难以辨听的转频指令和于飞行员频繁的通话,影响了飞行员三转弯和最后的进近操作。

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事故报告同样给了国航一些安全建议。1、需要进一步明确运行规范和飞行手册中航空器盘旋飞行最低标准,完善飞行训练大纲中的盘旋进近程序内容。

2、经常检查飞行员在飞行中各种简令的内容和程序执行情况。强化飞行员资源管理培训。

3、分析和评估国航使用机场的风险因素,增强风险防范意识。应当将釜山金海机场列入运行规范中特殊机场清单。

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4、应当按照中国民航总局的适航指令加装增强型近地警告系统。

5、在飞往韩国的航班上,应当增加韩语客舱广播。